La consultation d’anesthésiei

La consultation d'anesthésie ou préanesthésique a pour but d'évaluer le risque anesthésique et opératoire, en fonction des facteurs qui sont susceptibles d'interférer avec le déroulement de l'anesthésie (antécédents médico-chirurgico-gynécologiques), des traitements suivis.
Cette consulation permet d'informer et de rassurer le patient et définir la technique d'anesthésie qui sera utilisée.


Législation

La consultation préanesthésique fait partie intégrante du concept de sécurité anesthésique, elle s'inscrit dans un cadre médico-légal depuis le décret 94-1050 du 5 décembre 1994.

Cadre législatif de la consultation préanesthésique :

Elle est obligatoire avant toute intervention programmée, hors urgence.
Elle doit avoir lieu « plusieurs jours avant l’intervention » : au moins 48 heures avant.
Elle est effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans le cadre de consultations externes, ou à son cabinet ou dans les locaux de l’établissement
Elle donne lieu à un document écrit de prescription d'un bilan préanesthésique.
Il inclut les résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées
Il doit être inséré dans le dossier médical du patient.

Objectifs de la consultation d'anesthésie

Procéder à un examen clinique.
Evaluer le risque anesthésique et opératoire, en fonction des facteurs qui sont susceptibles d'interférer avec le déroulement de l'anesthésie (antécédents médico-chirurgico-gynécologiques), des traitements suivis.
Décider de la technique anesthésique et prescrire la prémédication éventuelle.
Mettre en oeuvre si besoin des stratégies particulières.
Préparer le patient à l’intervention.
Informer et obtenir le consentement du patient.

L'examen clinique

L'interrogatoire

L’interrogatoire s’attache à rechercher d’éventuels antécédents :

Médicaux.
Cardiovasculaires.
Respiratoires.
Neurologiques.
Médicamenteux et en particulier thérapeutiques interférant avec l’hémostase (aspirine, AINS, antivitamine K, héparine, ticlopidine).
Hémorragiques : notion de saignements anormaux dans la vie courante (coupure, brossage des dents, rasage, menstruation).
Etat actuel de la maladie avec le traitement en cours et l’évaluation faite par les spécialistes.
Chirurgicaux.
Anesthésiques.
Types : anesthésie générale, anesthésie locorégionale, sédation
Accidents ou incidents personnels ou familiaux : anaphylaxie, retard de réveil, nausées et/ou vomissements postopératoires, hyperthermie maligne, porphyrie.
Allergiques.
Médicamenteux : antibiotiques, curares, antalgiques, héparine.
Aliments : kiwi, banane, fraises.
Latex.
Terrain atopique : asthme, rhume des foins, eczéma.
L'examen physique

L'examen physique est orienté vers certains points particuliers :

Fonction cardiovasculaire :
Pression artérielle.
Fréquence cardiaque.
Auscultation du coeur et des carotides.
Fonction pulmonaire :
Auscultation.
Capacité vitale.
Fréquence respiratoire.
Peek-flow.
Fonction neurologique :
Atteinte musculaire.
Neurologique.
Fonctions cognitives.
Poids, taille, âge, état nutritionnel.
Etat vasculaire :
Accès veineux pour perfusion.
Accès artériel pour pression artérielle sanglante.
Varices pour risque thromboembolique.
Difficultés prévisibles d’intubation :
Cou court.
Ouverture de bouche limitée.
Score de Mallampati de 3 ou 4.
Etat dentaire :
Prothèse.
Dents fragiles et mobiles.

L'examen complémentaire

ECG.
Radiographie du thorax.
NFS : numération formule sanguine.
Plaquettes.
Ionogramme.
Créatinine.
Test de fonctionnement d’un stimulateur cardiaque implanté.
Echographie cardiaque.
Doppler carotidien.
Epreuve d’effort.
Coronarographie.
EFR : exploration fonctionnelle respiratoire.
Bilan de référence pour une comparaison entre l’état préopératoire et la situation postopératoire :
Ionogramme.
EFR.
Bilans réalisés à titre de dépistage d’affections cliniquement asymptomatiques :
ECG.
Radiographie du thorax.
Ionogramme.
Créatinine.
Bilans souhaités par l’anesthésiste :
Avant une anesthésie locorégionale : bilan d’hémostase.
En cas de chirurgie à risque hémorragique : groupe sanguin et recherche d’agglutinines irrégulières de moins de 3 jours.

L'évaluation du risque anesthésique : la classification de l'ASA

L'ASA (American Society of Anesthesiologists) à établit une classification des patients devant subir une intervention chirurgicale en 5 catégories selon la gravité de leur pathologie pour quantifier le risque anesthésique. Le risque est croissant de la classe 1 à la classe 5 :

La classification de l'ASA
Catégories Degré de gravité Exemples
1 Patient en bonne santé
Hernie inguinale chez un patient par ailleurs en bonne santé
2 Patient avec une maladie générale modérée Bronchite chronique
Diabète contrôlé par le régime Obésité modérée
Infarctus du myocarde ancien
Hypertension artérielle modérée
3 Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante
Insuffisance coronaire avec angor
Diabète insulino-dépendant
Obésité pathologique
Insuffisance respiratoire modérée
4 Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital
Insuffisance cardiaque sévère
Angor rebelle
Arythmie réfractaire au traitement
Insuffisance respiratoire, rénale, hépatique, endocrinienne avancée
5 Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération
Rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale en grand état de choc
Le choix de la technique d’anesthésie et du monitorage

L’indication du type d’anesthésie et de ses modalités dépendent :

Du type de chirurgie :
mineure ou lourde.
hémorragique ou non.
De son siège.
De l’état du patient
L’évaluation préopératoire permet de déterminer la stratégie anesthésique :

Prémédication :
Anxiolytique si anxiété ou appréhension.
Antihistaminique si terrain allergique.
Bronchodilatateur si asthme.
Antibioprophylaxie si cardiopathie à risque d’endocardite.
Antihypertenseur.
Stratégie vis-à-vis du diabète.
Prescription du jeûn et de l’interruption du tabac.
Prescription de l’absence de prothèse, de bijoux et de maquillage.
Type d’anesthésie : AG, ALR ou sédation.
Conditionnement :
Nombre et localisation des voies veineuses périphériques.
Cathéter veineux central.
Cathéter artériel.
Liberté des voies aériennes supérieures :
Intubation éventuellement avec matériel spécifique en cas de difficulté prévue.
Masque laryngé.
Antibioprophylaxie.
Analgésie postopératoire : intraveineuse, locorégionale, périmédullaire, analgésie contrôlée par le patient (PCA).

La préparation du patient à l’intervention

Préparation médicale

Rééquilibrer une maladie instable (HTA, coronaropathie, diabète) avec réévaluation et ajustement thérapeutique.
Corriger des désordres nutritionnels, respiratoires, métaboliques.
Arrêter certains médicaments :
Aspirine 10 jours.
Ticlopidine 10 jours.
Prendre le relais de certains médicaments :
Relais AVK par héparine.
Relais antidiabétiques oraux par insuline.
Echelonner les TAP ou l’injection d’érythropoïetine dans le cadre d’une stratégie d’épargne transfusionnelle.
Information et consentement du patient

Signature par le patient d'un document qui sera conservé dans le dossier médical et qui mentionne que les informations portant sur les points suivants ont bien été données :

Les différentes techniques d’anesthésie et d’analgésie postopératoire disponibles.
Leurs risques prévisibles.
Les échecs possibles de l’anesthésie locorégionale pouvant nécessiter une anesthésie générale.
Le changement possible de technique anesthésique en cas de modification de stratégie opératoire.
La possibilité de transfusion sanguine en cas de chirurgie potentiellement hémorragique.
Les techniques d’épargne transfusionnelle.
Pour le patient mineur : autorisation écrite des parents, du tuteur légal ou de la personne physique ou morale qui a reçu mandat écrit des parents. Cette autorisation écrite doit également être insérée dans le dossier médical du patient.